БЛАНК Сертификат здоровья

Данные Заводчика::

ФИО : ________________________________ ________________________________ ________________________________

Адрес: ________________________________________________________________________________________________

Данные животного:

Прозвище в метрике: _______________________________ Порода: _______________________________

Дата рождения: __/__/20__г.

Пол:

Самец
Самка

Тату/Микрочип: _______________________________

1.	Температура тела	_______________ °С
2.	Шерсть	Чистая Эктопаразиты Поражение
3.	Ухо	В норме Загрязненные Воспаленно
4.	Глаза (Веки)	В норме Энтропия Воспаленно
5.	Слизистая носа	В норме Выделение Воспаленно
6.	Зубы (Прикус)	Правильный Недокус Перекус
7.	Колено (Коленная чашечка)	В норме Luxation
8.	Сустав (Локтя, Бедра)	В норме Отклонения
9.	Семенник (Самец)	В норме Крипторхизм
10.	Вес	_______________ грамм
11.	Сердце	В норме Нарушения
12.	Пупочная грыжа	Да Нет Удаленная
13.	Паховая грыжа	Да Нет Удаленная
14.	Дегельминтизация	__/__/20__г.
15.	Эктопаразиты обработка	__/__/20__г.
16.	Другие отметки

Медицинский вывод:

Я, ________________________________________________________ выполняю свою работу в пределах ветеринарной

(ФИО ветеринарного врача, проводившего осмотр)

клиники, ___________________________________, расположенная по адресу _____________________________________

(название ветеринарной клиники) (адрес по которому находится ветеринарная клиника)

Это свидетельство подтверждает, что вышеописанное животное было осмотрено мной сегодня, были проведены все необходимые обследования для удостоверения состояния здоровья животного. В заключении признано животное здоровым в отношении любых инфекционных заболеваний, а также было подтверждено, что указанное животное находится в хорошем состоянии и пригодно для транспортировки.

Контакты сторон:

ФИО ветеринарного врача: ____________________ Лицо обратившегося: ____________________

Ветеринарная клиника: _________________________ Номер телефона лица: ___________________

Адрес клиники: ______________________________

Номер телефона клиники: ______________________

_______________ _______________

(подпись) (подпись)

*Этот сертификат не относится к официальному ветеринарному сертификату, разрешающему международное перемещение животных.