БЛАНК Сертифікат здоров'я

Дані Заводчика:

ПІБ : ________________________________ ________________________________ ________________________________

Адреса: _______________________________________________________________________________________________

Дані тварини:

Прізвисько в метриці : _______________________________ Порода: _______________________________

Дата народження: __/__/20__р.

Стать:

Самець
Самка

Тату/Мікрочіп: _______________________________

1.	Температура тіла	_______________ °С
2.	Шкіра	Чиста Ектопаразити Ураження
3.	Вуха	В нормі Забруднені Запалено
4.	Очі (Повіки)	В нормі Ентропія Запалено
5.	Слизова носу	В нормі Виділення Запалено
6.	Зуби (Прикус)	Правильний Недокус Перекус
7.	Коліно (Колінна чашечка)	В нормі Luxation
8.	Суглоб (Ліктя, Бедра)	В нормі Відхилення
9.	Насінник (Самець)	В нормі Крипторхізм
10.	Вага	_______________ грам
11.	Серце	В нормі Порушення
12.	Пупкова грижа	Так Ні Видалена
13.	Пахова грижа	Так Ні Видалена
14.	Дегельмінтизація	__/__/20__р.
15.	Ектопаразити обробка	__/__/20__р.
16.	Інші позначки

Медичний висновок:

Я, ________________________________________________________ виконую свою роботу в межах ветеринарної клініки,

(ПІБ ветеринарного лікаря, що проводив огляд)

______________________________________, що розташована за адресою ________________________________________

(назва ветеринарної клініки) (адреса за якою знаходиться ветеринарна клініка)

Це свідчення підтверджує, що вищеописана тварина була оглянута мною сьогодні, було проведено усі згадані необхідні обстеження для засвідчення стану здоров’я тварини. У висновку визнано тварину здоровою стосовно будь-яких інфекційних захворювань, а також було підтверджено, що вказана тварина знаходиться в хорошому стані і придатна для транспортування.

Контакти сторін:

ПІБ ветеринарного лікаря: ____________________ Особа, що звернулась: ____________________

Ветеринарна клініка: _________________________ Номер телефону особи: ___________________

Адреса клініки: ______________________________

Номер телефону клініки: ______________________

_______________ _______________

(підпис) (підпис)

*Цей сертифікат не відноситься до офіційного ветеринарного сертифікату, що дозволяє міжнародне переміщення тварин.